<div class="container">
    <div class="row">

        <div class="span2">
            <?php
            $menu = 'menu_' . $this->usertype . '.php';
            include($menu);
            ?>
        </div>
        <div class="span10">
            <script>
                $(function() {
                    $(".txshow").hide();
                })

                function addplace()
                {
                    $.each($('.select_space'), function() {
                        var id = $(this).attr('id');
                        var add = $("#" + id).val();
                        if (add == 'add')
                        {
                            $("#" + id + "2").show();
                        }
                        else
                        {
                            $("#" + id + "2").hide();
                        }
                    });
                }

                function remove_tag()
                {

                    $.each($('.select_space'), function() {
                        var id = $(this).attr('id');
                        var add = $("#" + id).val();
                        if (add != 'add')
                        {
                            $("#" + id + "2").remove();
                        }
                    });
                }

                function hide_current()
                {
                    $("#hide_current").toggle();

                }

            </script>
            <?php
            if (isset($patient)) {
                foreach ($patient as $key => $value) {
                    
                }
            } else {
                $value = false;
            }
            ?>

            <h3 class="topic">เพิ่มประวัติผู้ป่วย</h3>
            <div class="well" style="min-height:250px;">

                <script>
                    jQuery(document).ready(function() {
                        // binds form submission and fields to the validation engine
                        jQuery("#formID").validationEngine();

                    });

                </script>
                <div class="row-fluid">
                    <form  id="formID" method="post" name="add_patient" action="<?php echo base_url(); ?>staff/query" onsubmit="remove_tag();">
                        <fieldset>

                            <div class="form_set span6" >
                                ชื่อ &nbsp;&nbsp;<input type="text" value=""  name="pat_name"  class="validate[required] b_set">
                                นามสกุล&nbsp;&nbsp;<input type="text" value=""  name="pat_lname" class="validate[required] b_set">
                                <input type="hidden" value=""  name="date" value="<?php echo date('Y-m-d'); ?>">

                            </div>
                            <div class="form_set">
                                วัน/เดือน/ปีเกิด  <input type="date" value=""  name="pat_birth" style="width:153px;"  class="validate[required] m_set"> 
                            </div>  
                            <div class="form_set ">
                                อายุ <input type="number" value=""  name="pat_year"  class="validate[required,custom[number]] m_set">  ปี 
                            </div>

                            <div class="form_set span3" style="padding-top: 5px">
                                เพศ 
                                <input class="radio" type="radio" value="ชาย"  name="pat_sex" > ชาย 
                                <input class="radio" type="radio" value="หญิง"  name="pat_sex" class="validate[required]">  หญิง
                            </div>

                            <div class="form_set ">

                                <select name="pat_nationality" id="pat_nationality" onchange="addplace();" class="select_space validate[required] b_set" >
                                    <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เลือกสัญชาติ - </option>
                                    <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มสัญชาติ - </option>

                                    <?php foreach ($pat_nationality as $key => $value) {
                                        ?>
                                        <option value="<?php echo $value['pat_nationality']; ?>" ><?php echo $value['pat_nationality']; ?></option>
                                        <?php
                                    }
                                    ?>
                                </select>
                                <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อสัญชาติ" name="pat_nationality" id="pat_nationality2" class="txshow validate[required] b_set">
                            </div>
                            <div class="form_set">

                                <select name="pat_race" id="pat_race" onchange="addplace();" class="select_space validate[required] b_set">
                                    <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เลือกเชื้อชาติ - </option>
                                    <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มเชื้อชาติ- </option>

                                    <?php foreach ($pat_race as $key => $value) {
                                        ?>
                                        <option value="<?php echo $value['pat_race']; ?>" ><?php echo $value['pat_race']; ?></option>
                                        <?php
                                    }
                                    ?>
                                </select>
                                <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อเชื้อชาติ" name="pat_race" id="pat_race2" class="txshow validate[required] b_set">
                            </div>
                            <div class="form_set">

                                <select name="pat_raligion" id="pat_raligion" onchange="addplace();" class="select_space validate[required] b_set">
                                    <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i> เลือกศาสนา- </option>
                                    <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มศาสนา- </option>

                                    <?php foreach ($pat_raligion as $key => $value) {
                                        ?>
                                        <option value="<?php echo $value['pat_raligion']; ?>" ><?php echo $value['pat_raligion']; ?></option>
                                        <?php
                                    }
                                    ?>
                                </select>
                                <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อเชื้อชาติ" name="pat_raligion" id="pat_raligion2" class="txshow validate[required] b_set">
                            </div>
                            <div class="clear"></div>
                            <hr>
                            <div class="form_set ">
                                เลขที่บัตรประชาชน <input type="number" value=""  name="pat_id_card" class="validate[required] l_set"> 
                            </div>

                            <div class="form_set " style="padding-top: 10px">
                                สถานภาพ 
                                <input type="radio" value="โสด"  name="pat_status" class="validate[required]"> โสด
                                <input type="radio" value="สมรส"  name="pat_status" > สมรส
                                <input type="radio" value="หย่า"  name="pat_status" > หย่า
                                <input type="radio" value="ม้าย"  name="pat_status" > ม้าย
                                <input type="radio" value="สมรณะ"  name="pat_status" > สมรณะ
                            </div>

                            <h4 style="float: left;color:black">ที่อยู่ตามบัตรประชาชน </h4><br><br>
                            <div class="form_set span">
                                เลขที่ <input type="text" value=""  name="no" style="width:70px;"  class="validate[required]">  
                                หมู่ที่ <input type="text" value=""  name="moo" style="width:70px;" class="validate[required]"> 
                                หมู่บ้าน <input type="text" value=""  name="house" style="width:180px;" class="validate[required]"> 
                                ถนน <input type="text" value=""  name="road" style="width:160px;"> 
                                ซอย <input type="text" value=""  name="street" style="width:160px;"> 
                                ตำบล <input type="text" value=""  name="tombol" style="width:160px;" class="validate[required]"> 
                                อำเภอ <input type="text" value=""  name="aumper" style="width:160px;" class="validate[required]"> 
                                จังหวัด 
                                <select name="j_province" class="validate[required] " style="width:160px;">
                                    <?php include('province.php'); ?>
                                </select>
                                รหัสไปรษณีย์ <input type="text" value=""  name="zipcode" style="width:140px;" class="validate[required] b_set">
                                ประเทศ <input type="text" value=""  name="country" style="width:140px;" class="validate[required] b_set"> 
                                โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value=""  name="pat_tel_local" class=" b_set"> 
                                โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value=""  name="pat_mobile_local" class="b_set"> 
                            </div>
                            
                            <h4 style="float: left;color:black">ที่อยู่ปัจจุบัน </h4><br><br>
                            <div class="form_set span">
                                <input type="checkbox" name="skip" value="1" onclick="hide_current();">   เหมือนกับที่อยู่ตามบัตรประชาชน<br>
                                <div id="hide_current">
                                    เลขที่ <input type="text" value=""  name="c_no" style="width:70px;">  
                                    หมู่ที่ <input type="text" value=""  name="c_moo" style="width:70px;"> 
                                    หมู่บ้าน <input type="text" value=""  name="c_house" style="width:200px;"> 
                                    ถนน <input type="text" value=""  name="c_road" style="width:170px;"> 
                                    ซอย <input type="text" value=""  name="c_street" style="width:170px;"> 
                                    ตำบล <input type="text" value=""  name="c_tombol" style="width:170px;"> 
                                    อำเภอ <input type="text" value=""  name="c_aumper" style="width:170px;"> 
                                    จังหวัด 
                                    <select name="c_province" class="" style="width:170px;">
                                        <?php include('province.php'); ?>
                                    </select>
                                    รหัสไปรษณีย์ <input type="text" value=""  name="c_zipcode" style="width:140px;"> 
                                    ประเทศ <input type="text" value=""  name="c_country" style="width:140px;"> 
                                    โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value=""  name="pat_tel_current"  class="b_set" > 
                                    โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value=""  name="pat_mobile_current" class="b_set" > 
                                </div>
                            </div>
                            <div class="clear"></div>

                            <h4 style="float: left;color:black">ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้ </h4><br>
                            <div class="form_set span6" >
                                ชื่อ <input type="text" value=""  name="pat_contact_name" class="validate[required] b_set">  
                                นามสกุล <input type="text" value=""  name="pat_contact_lname" class="validate[required] b_set"> <br>
                            </div>
                            <div class="form_set span5">
                                ความเกี่ยวข้อง <input type="text" value=""  name="pat_contact_rel" class="validate[required] b_set"> 
                            </div>
                            <div class="form_set span">
                                โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value=""  name="pat_contact_tel" class="validate[required] b_set "> 
                                โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value=""  name="pat_contact_mobile" class="validate[required] b_set "> 
                            </div>
                            <div class="clear"></div>
                            <hr>

                            <div class="form_set span5">
                                อาชีพก่อนถูกตัดขา <input type="text" value=""  name="pat_job_before" class="validate[required]"> 
                            </div>
                            <div class="form_set span6">
                                อาชีพปัจจุบัน <input type="text" value=""  name="pat_job_current" class="validate[required]"> <br>
                            </div>
                            <div class="form_set span6">
                                สาเหตุที่ถูกตัดขา <input type="text" value=""  name="pat_cause" class="validate[required]"> <br>
                            </div>
                            <div class="form_set span6" style="padding-top: 15px;">
                                วันที่ถูกตัดขา : 
                                <ul>
                                    <li>ขาขวา เมื่อวันที่ <input type="date" value=""  name="pat_date_amp_right" ></li>
                                    <li>ขาซ้าย เมื่อวันที่  <input type="date" value=""  name="pat_date_amp_left"></li>
                                </ul>
                            </div>

                            <div class="form_set span5">
                                ชนิดของขาที่ถูกตัด <br>
                                <?php
                                foreach ($amp_types as $key_amp => $value_amp) {
                                    ?>
                                    <input type="radio" value="<?php echo $value_amp['amp_type_id'] ?>"  name="amp_type_id" class="validate[required]"> <?php echo $value_amp['amp_type_name'] ?><br>
                                <?php }
                                ?>
                                อื่นๆ ระบุ  <input type="text" value=""  name="amp_type_other" > <br>
                            </div>

                            <div class="form_set span12">
                                การใส่ขาเทียม <br>
                                <input type="radio" value="ไม่เคยใส่"  name="pat_pros_place_radio" class="validate[required]">ไม่เคยใส่ <br>
                                <input type="radio" value="เคย"  name="pat_pros_place_radio" >เคย 
                                จากสถานที่ <input type="text" value=""  name="pat_pros_place" >
                                เมื่อ<input type="date" value=""  name="pat_pros_date" >

                            </div>

                            <div class="form_set span">
                                การเคลือนที่ของคนพิการ <br>
                                <input type="radio" value="เดินได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วย"  name="pat_move_ment" class="validate[required]">เดินได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วย <br>
                                <input type="radio" value="ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย"  name="pat_move_ment" >ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยคือ  
                                <input type="text" value=""  name="pat_move_ment_tool" >
                            </div>

                        </fieldset>
                        <center>
                            <input class="btn btn-primary" type='submit' name="submit" value="บันทึกประวัติผู้ป่วย" style="margin-top: 25px;">
                            <a class="btn btn-danger"  href="" style="margin-top: 25px;">ล้างค่าทั้งหมด</a>
                        </center>
                </div>
                </form>
            </div>
            <!-- ##   -->
        </div>

<!--                <script>
                  $(function() {
                        $("#datepicker").datepicker({
                            format: 'dd/mm/yyyy',
                            autoclose: true,
                            language: "th"
                        });
                        $("#datepicker").datepicker().next().on(ace.click_event, function() {
                            $(this).prev().focus();
                        });
                    })
                </script> -->
    </div>


</div>





</div>
<hr>
<!--Start second row of columns-->

